Periphere Nerven Sprechstunde

Dr. M. Kamp
Montag 08.00-12.00 Uhr 
Geb. 11.54 (Neurochirurgische Klinik)
Terminabsprachen unter Tel. 0211-8117935

Neurochirurgische Behandlung bei Erkrankungen der peripheren Nerven

An unserer Klinik werden sämtliche Operationen am peripheren Nervensystem durchgeführt. Hierzu gehören Operationen bei

  • Kompressionssyndromen peripherer Nerven (z.B. Karpaltunnelsyndrom)
  • Verletzungen peripherer Nerven (z.B. Durchtrennung bei Knochenbrüchen)
  • Tumoren des peripheren Nervensystems (z.B. Neurinome, Neurofibrome)
  • Periphere Neuromodulation bei Chronischen Schmerzsyndromen (Einbau von Stimulatoren)

Kompressionssyndrome peripherer Nerven

Obgleich die peripheren Nerven den gesamten Körper durchziehen, kommt es meist nur im Bereich der großen Nervenstämme und hier vorrangig bei der Passage von Gelenken oder beim Durchtritt durch Muskeln zu kompressionsbedingten Schäden, die behandelt werden müssen.

Entlang der Wirbelsäule gehen im Wirbelkanal die Nervenwurzeln paarweise für rechts und links aus dem Rückenmark hervor und verlassen dann in der Höhe einer jeden Bandscheibe den Wirbelkanal. Seitlich der Wirbel verbinden sie sich im Weichteilgewebe zu Geflechten (Plexus), aus denen dann die peripheren Nerven für die Versorgung von Armen und Beinen hervorgehen. Das Armgeflecht liegt im Bereich vom seitlichen Hals und Achselhöhle und aus ihm gehen die drei großen Armnerven Nervus Radialis, Nervus Medianus und Nervus Ulnaris hervor. Das Beingeflecht liegt im Becken und aus ihm gehen die großen Beinnerven Nervus Femoralis und Nervus Ischiadicus hervor.

Krankheitsbilder:

Exemplarisch für die vielen Kompressionssyndrome peripherer Nerven werden die zwei mit großen Abstand häufigsten Krankheitsbilder vorgestellt:Das Karpaltunnelsyndrom mit vorwiegend nächtlichen Schmerzen und Gefühlsstörungen der Finger 1 bis 3 infolge einer Kompression des Nervus medianus am Handgelenk. Das Sulcus-Ulnaris-Syndrom mit Gefühlsstörungen der Finger 4 und 5 sowie Faustschluß-Schwäche infolge einer Kompression des Nervus ulnaris am Ellenbogengelenk.

Diagnostik:

Schädigungen der Nervenstämme führen zu typischen Schmerzen, Gefühlsstörungen und Schwäche der Muskulatur bis hin zu Lähmungen, die auf den Ort der Erkrankung hinweisen.
Neben der typischen Symptomatik sind elektrophysiologische Untersuchungen der Muskelaktivität (Elektromyogramm = EMG) und der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur weiteren Abklärung zwingend erforderlich. Diese Untersuchungen werden ambulant vom niedergelassenen Neurologen durchgeführt und zeigen den genauen Ort der Schädigung im Nervenverlauf sowie die Schwere der Schädigung an. In einzelnen Fällen wie bei Verdacht auf einen Tumor oder eine Gelenkzyste (Ganglion) als Auslöser für die Kompression kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) sinnvoll sein.

Behandlung:

Periphere Nerven zeigen bei Kompressionssyndromen eine gute Tendenz zur Erholung, wenn der Schaden nur kurz besteht. Die Behandlung richtet sich daher nach Ursache, Dauer und Schwere der Schädigung.Engpasssyndrome werden zunächst konservativ mit Ruhigstellung, Schmerzmittelgabe, abschwellenden Maßnahmen, Krankengymnastik und Elektrotherapie behandelt. Halten die schmerzhaften Beschwerden an, tritt ein dauerhaftes Taubheitsgefühl auf oder kommt es zu Muskelschwäche und Muskelschwund, ist eine operative Freilegung mit Entlastung der Nerven erforderlich.

Neben der klassischen Freilegung der Nerven über einen längeren Hautschnitt steht bei bestimmten Vorraussetzungen auch die Möglichkeit eines endoskopischen Eingriffes mit dem Vorteil eines deutlich kleineren Hautschnittes zur Verfügung.

Karpaltunnelsyndrom

Allgemeines:

Unter dem Karpaltunnel versteht man den Handwurzelkanal. Er bildet auf der Innenseite der Hand den Übergang zwischen dem Unterarm und der Hand. Die Handwurzelknochen formen dabei eine halboffene Rinne. Nach oben hin wird diese von einer Bindegewebsplatte (Retinaculum Flexorum) begrenzt, welche sich wie ein Dach über den Kanal spannt. In dem auf diese Weise gebildeten Kanal verlaufen die Sehnen der Fingerbeugemuskulatur gemeinsam mit dem Mittelnerv bzw. Medianusnerveen.

Das Karpaltunnelsyndrom ist ein Nerven-Engpass-Syndrom. Dabei wird der Nerv im Karpaltunnel durch die Bindegewebsplatte (Retinaculum flexorum) eingeengt. Dies führt zu Schmerzen, Gefühlsstörungen und später zu Lähmungen der betroffenen Muskeln. Es ist das klassische Beispiel einer peripheren Nervenleitungsstörung, die durch eine Kompression hervorgerufen wird.

Das Karpaltunnelsyndrom ist weit verbreitet und tritt am häufigsten im Alter von 50 - 60 Jahren auf. Frauen sind von der Erkrankung doppelt so häufig betroffen wie Männer

Ursachen:

In den meisten Fällen lässt sich eine direkte Ursache für die Erkrankung nicht ermitteln.
Allerdings gibt es verschiedene Konditionen, die mit einem Karpaltunnelsyndrom assoziiert sein können. Hierzu gehören

  • knöcherne Veränderungen nach Frakturen durch Fehlstellung
  • Verrenkung der Handwurzelknochen
  • Sehnenscheidenentzündung bei Rheumatikern oder bei Verletzungen
  • Tumoren
  • Gelenkzysten (Ganglien)
  • Diabetes mellitus (Polyneuropathie)
  • Amyloidose (Ablagerung von Eiweißprodukten)
  • hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Schilddrüsenüberfunktion)

Symptome:

Das Frühstadium zeichnet sich durch Gefühlsstörungen wie Kribbeln und Schmerzen des Daumens, Zeigefingers und Mittelfingers auf der Handflächeninnenseite aus (Brachialgia paraesthetica). Es folgen ausgeprägte nächtliche Ruheschmerzen, die die Patienten häufig aufwachen lassen. Die Schmerzen lassen durch Reiben und Ausschütteln der Hände nach. Die Gefühlsstörungen und Schmerzen können allerdings auch tagsüber auftreten – gehäuft bei bestimmten Tätigkeiten, wie Rad-fahren, Zeitung-lesen, Telefonieren oder Stricken. Im Verlauf der Erkrankung entwickeln sich ausgeprägte Schmerzen, die in den Unterarm und gelegentlich sogar bis in die Schulter ziehen können. Es können aber auch elektrisierender Missempfindungen ("elektrische Schläge"), z.B. durch Greifbewegungen ausgelöst, oder permanent anhaltende Missempfindung ("die Finger kribbeln ständig") auftreten. Im weiteren Verlauf kommt es dann unbehandelt zu einem Kraftverlust der Finger, insbesondere im Daumen, sowie zu einem Rückgang (Atrophie) der Daumenmuskulatur.

Diagnose:

Die klassische klinische Symptomatik ist richtungweisend. Die klinisch-neurologische Untersuchung und verschiedene klinische Test weisen ebenfalls auf ein Karpaltunnelsyndrom hin. Die Diagnose kann schließlich durch elektrophysiologische Untersuchungen, insbesondere einer Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Messung der elektrischen Aktivität im Muskel (EMG) gesichert werden. Sowohl bei der NLG als auch beim EMG fällt beim Karpaltunnelsyndrom eine Differenz der Messwerte im Vergleich zur gesunden Seite auf. Eine neurologische Untersuchung und ein elektrophysiologischer Befund sollte immer zur Objektivierung der Nervenschädigung durchgeführt werden.

Bei besonderen Fragestellungen können zusätzliche Untersuchungen, wie etwa Röntgenaufnahmen der Hand, hochauflösende Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) oder kernspintomographische Untersuchungen, notwendig sein.

Therapie:

Grundsätzlich stehen konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Eine konservative Therapie sollte dabei stets am Anfang der Behandlung stehen. Lässt sich durch diese Maßnahmen keine deutliche Besserung erreichen, kann sich die Empfehlung einer Operation anschließen. Eine dringende Operationsindikation besteht allerdings bei akut auftretender Kompressionen des Nervens, die zumeist durch Unfälle oder akute Entzündungen bedingt sind.

Vor einem chirurgischen Eingriff muss immer sicher abgeklärt werden, ob die Nervenkompression nicht an anderer Stelle stattfindet, so z.B. gleich beim Austritt des den Arm versorgenden Nervengeflechts im Halswirbelbereich (C6-Syndrom) z.B. durch einen Bandscheibenvorfall oder muskelbedingt im Ellenbeugenbereich.

Eine konservative Therapie besteht aus:

  • nächtlicher Ruhigstellung des Handgelenks auf einer gepolsterten Schiene
  • Vermeidung mechanischer Überbelastung
  • Therapie mit entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten
  • Kortisongabe zur Abschwellung: Orale Kortikoidtherapie oder lokale Kortikoidinjektion

Die operative Therapie umfasst in der Regel:

  • Durchführung des Eingriffes nach Vorstellung in der Spezialsprechstunde für periphere Nerven
  • Durchtrennung des bindegewebigen Retinaculum flexorum und Dekompression des Medianusnervens
  • gegebenenfalls Entfernung von Weichteiltumoren oder von verdicktem Sehnengleitlagergewebe
  • Postoperativ sollte der Arm auf einer Schiene für 5- 10 Tage ruhig gestellt werden.

Physiotherapeutische Bewegungsübungen können sofort begonnen werden, allerdings sollten schwere manuelle Tätigkeiten für etwa 6 Wochen pausiert werden. Die Hautnaht kann nach 7 – 10 Tagen entfernt werden

Prognose:

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Bei Nichtansprechen der konservative Therapie sollte nicht zu lange mit der Operation gewartet werden. Die konservative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist kurzfristig zwar erfolgreich, langfristig bietet die Operation jedoch eine bessere Linderung der Beschwerden. In der Literatur ist gut belegt, dass die operative Behandlung bei richtiger Indikationsstellung konservativen Maßnahmen eindeutig überlegen ist (z.B. Gerritsen et al. 2002, Huisstede et al 2010,, Katz et al. 1998, Verdugo et al. 2003 und 2008). Dabei kommt es in über 90% der Fällen zu einer raschen, subjektiven Verbesserung nach der Operation. Im weiteren Verlauf schließt sich dann innerhalb von Wochen und Monaten die Wiederherstellung der vollen motorischen Fähigkeit an.

Sulcus-Ulnaris-Syndrom : Kompression des Nervus Ulnaris am Ellenbogen

Zusammenfassung:

Das Sulcus-Ulnaris-Syndrom ist das zweithäufigste Nervenengpasssyndrom, das Männer öfter betrifft als Frauen. An der Kleinfingerseite des Ellenbogens wird hierbei der für Gefühl und Kraft eines Teiles der Hand verantwortliche Nervus Ulnaris durch Bindegewebsstrukturen beim Gleiten in einer eigens dafür vorhandenen Knochenrinne, dem Sulcus Ulnaris, eingeengt. Kribbel- und Taubheitsgefühle an Ringfinger und kleinem Finger sowie und Verlust der Faustschlußstärke charakterisieren das klinische Bild. In der Regel führt erst eine Operation zur prompten Besserung der Gefühlsstörung und zur vollen Wiederherstellung der Kraft der Finger.

Allgemeines:

Die Ulnarisrinne = Sulcus Ulnaris ist eine natürliche Vertiefung im Bereich des am Ellenbogengelenks beteiligten Oberarmknochens. Man kann sie bei gestrecktem Arm leicht an der Kleinfingerseite des Ellenbogens tasten. Hier liegt der Nerv sehr oberflächlich und kann durch direkten Druck auf den Ellbogen (Aufstützen, Prellung, „Musikantenknochen“) oder durch Verletzungen komprimiert werden. Ein extrem beweglicher Nerv und eine sehr flache Ulnarisrinne begünstigen die Druckeinwirkung auf den Nerven. Weitere Ursachen sind rheumatische Erkrankungen, Gelenkarthrose und eine Fehlstellung des Oberarmes nach Brüchen. Auch Jahre nach einer Fraktur des Ellbogens kann es noch zu einer Lähmung kommen.

ulnaris

Bild: Verlauf des Nervus Ulnaris um das Ellenbogengelenk

Symptome:

Das Frühstadium zeichnet sich durch ein Taubheitsgefühl der ulnaren Handkante und des Klein- und halben Ringfingers aus, wobei der Symptombeginn häufig plötzlich ist. Es kommt zu rezidivierenden Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nervens, die mitunter brennenden Charakter haben können. Insgesamt jedoch sind sensible Reizsymptome seltener als beim Karpaltunnelsyndrom. Im Verlauf der Erkrankung entwicket sich eine Kraftlosigkeit bzw. Ungeschicklichkeit. Die kleinen Handmuskeln sind gelähmt und verkümmern zusehens (Atrophien der Mm. interossei und des M. adductor pollicis). Im Spätstadium der Erkrankung kommt es zur sogenannten Krallenhand. (Überstreckung des Grundgelenkes, Beugung des Mittel- und Endgelenkes)

Diagnose:

Verschiedene klinische Tests sowie die genaue Beschreibung der Symptome lassen ein Sulcus-Ulnaris-Syndrom erkennen. Hierzu gehört eine ausführliche neurologische Untersuchung mit Inspektion der einzelnen Muskeln (Atrophien?), eine Prüfung der Sensibilität und Motorik, das Tasten des Nervens am Ellengebogen (verlagert er sich bei Bewegung?) sowie die Prüfung verschiedener klinischer Zeichen (z.B. Froment-Zeichen: Halten eines Papiers zwischen Daumen und Zeigefinger führt zu einer Beugung des Daumenendglieds, Hoffmann-Tinel-Zeichen: Beklopfen des Nervens).

Die Diagnose kann schließlich durch elektrophysiologische Untersuchungen, insbesondere einer Messung der motorischen und sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und – bei nicht eindeutigen Befunden – die Messung der elektrischen Aktivität im Muskel (EMG) gesichert werden.

Eine Röntgenaufnahme des Ellenbogengelenks kann zum Ausschluss von knöchernen Ursachen der Kompression durchgeführt werden. Bei besonderen Fragestellungen können zusätzliche Untersuchungen, wie etwa Röntgenaufnahmen hochauflösende Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) oder kernspintomographische Untersuchungen, notwendig sein.

Therapie:

Grundsätzlich stehen eine abwartende Haltung, eine konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Eine abwartende Haltung für bis zu drei Monate kann gerechtfertigt sein, wenn Patienten erst seit kurzem unter geringfügigen Beschwerden, wie intermittierender Hypästhesie, leiden und sich unter fortlaufender neurologischer und elektrophysiologischer Kontrolle befinden

Eine konservative Therapie sollte dabei stets am Anfang der Behandlung stehen. Die konservative Therapie umfasst die Vermeidung langdauernder Beugung des Ellbogens, Polsterung beim Aufstützen, die nächtliche Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene und eine Therapie mit entzündungshemmenden und ggf. schmerzstillenden Medikamenten.

Lässt sich durch diese Maßnahmen keine deutliche Besserung erreichen bzw. kommt es zu zunehmenden Gefühlstörungen, Schwäche und Atrophie der Handmuskulatur, ist zur Operation zu raten. Vor einem chirurgischen Eingriff muss immer sicher abgeklärt werden, ob die Nervenkompression nicht an anderer Stelle stattfindet, so z.B. gleich beim Austritt des den Arm versorgenden Nervengeflechts im Halswirbelbereich (C8-Syndrom) z.B. durch einen Bandscheibenvorfall. Durchführung des Eingriffes erfolgt nach vorheriger Indikationsstellung in der Spezialsprechstunde für periphere Nerven und umfasst die Freilegung des Nervus Ulnaris im Bereich des Ellenbogens, die Lösung bindegewebiger Verwachsungen und Spaltung des Sulcusdaches in ganzer Länge. Bei Zustand nach Fraktur bzw. knöchernen Veränderungen im Ellenbogenbereich mit Zerstörung des Sulcus, bei Luxation des Nerven (bewegungsabhängiges Überspringen des Nerven aus dem Sulcus) mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik sowie bei Rezidivoperationen (ausgeprägten narbigen Veränderungen) kann eine Vorverlagerung des Nerven von der Streckseite auf die Beugeseite des Ellenbogens notwendig sein.

Die Nachbehandlung umfasst die Ruhigstellung des Armes im Ellenbogengelenk mittels elastischer Wickelung und Trageschlaufe für 7 Tage. Am dritten postoperativen Tag können physiotherapeutisch kontrolllierten Bewegungsübungen begonnen werden, allerdings sollten schwere manuelle Tätigkeiten für etwa 6 Wochen pausiert werden.

Prognose:

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. In über 90% der Fälle kommt es postoperativ zu einer raschen Verbesserung der Gefühlsstörungen bis hin zur Normalisierung der Gefühlsfunktion der Hand. Im weiteren Verlauf schließt sich dann innerhalb von Wochen und Monaten die Wiederherstellung der vollen motorischen Fähigkeit an. Einer der wichtigsten prognostischen Faktoren ist allerdings der Grad der Vorschädigung.

Tumore peripherer Nerven

Die Tumore der peripheren Nerven sind insgesamt recht selten und dann in der großen Mehrzahl gutartig. Sie gehen von den sogenannten Schwann´schen Zellen aus, welche die Schutz- und Hüllstruckturen der Nerven bilden.

Die häufigsten Tumore sind die Neurinome (Schwannome) sowie die Neurofibrome. Die Therapie der Wahl ist die vollständige, mikrochirurgische Tumorentfernung unter Einsatz elektrophysiologischer Nerven-Stimulation mit dem Ziel des Erhalts der gesunden Nervenanteile und der vollständigen Nervenfunktion. Sehr selten sind die bösartigen peripheren Nervenscheidentumore, bei denen eine kombinierte Behandlung aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie notwendig ist.

 

ulnaris tumor

D: Periphere Neuromodulation bei Chronischen Schmerzsyndromen (Einbau von Stimulatoren)

Eine mögliche Folge von Nervenverletzungen durch Zerrung, Zerquetschung, Zerreißung oder Zerschneiden von peripheren Nerven ist die Ausbildung eines so genannten Neuropathischen Schmerzsyndroms. Diese Schmerzform gehört zu den schwersten und am schwierigsten zu therapierenden Schmerzen überhaupt. Der Schmerz kann einhergehen mit einer extremen Berührungsempfindlichkeit (Hyperpathie, Allodynie) und Brennschmerzen (Kausalgie).

Etwa die Hälfte der Patienten, die unter einem derartigen Schmerzsyndrom leiden, sind mit Medikamenten nicht oder nicht ausreichend behandelbar, so genannte Pharmakoresistenz, oder sind aufgrund von Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerztherapie nicht in entsprechend hoher Dosierung therapierbar.  

In diesen Fällen kann eine Stimulatorsonde direkt unter die Außenhülle des betroffenen Nerven platziert und darüber der Nerv mit einem Stromimpuls stimuliert werden (Periphere Nervenstimulation, PNS). Alternativ kann das Schmerzareal über eine Elektrode im Unterhautfettgewebe durch eine elektrische Stimulation abgedeckt und damit die Weiterleitung der Schmerzsignale an das Rückenmark und Gehirn blockiert werden. Wenn dies den erwünschten Erfolg der Schmerzlinderung zeigt, wird die Stimulatorsonde fest über ein unter der Haut verlaufendes Kabel mit einem kleinen Stromaggregat in der Bauchdecke verbunden, um so eine Dauerstimulation zu ermöglichen.

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